Country of origin | {País de Origen:65} |
Nationality | {Nacionalidad:90} |
Date of Birth | {Fecha de Nacimiento:118} |
Travel Start Date | {Fecha Inicio Viaje:9} |
Travel End Date | {Fecha Fin Viaje:114} |
Gender | {Sexo:95} |
Price in Euros | {Precio en Euros:89} euros |
Name | {Nombre (Nombre):76.3} |
Surname | {Apellidos (Apellidos):112.6} |
Passport number | {Nº Pasaporte:77} |
Email | {Email:5} |
Phone | {Teléfono:12} |
Address Send Medical Card | {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (Street Address):94.1} - {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (ZIP / Postal Code):94.5}, {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (City):94.3} {Dirección en España (para envío de tarjeta médica) (State / Province):94.4} |
Do you suffer or have you suffered from any illness or have you suffered an accident in the last five years that required medical treatment? | {¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?:105}. {Detallar en caso afirmativo:99} |
Do you plan to be hospitalized and/or undergo surgery? | {¿ Tiene previsto ser hospitalizado y/o intervenido quirúrgicamente?:106}. {Detallar en caso afirmativo:107} |
Are you currently under medical treatment? | {¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?:108}. {Detallar en caso afirmativo:109} |
Do you have any symptoms or pain, undiagnosed and manifested continuously or repeatedly? | {¿Tiene algún síntoma o dolor, no diagnosticado y manifestado de forma continuada o reiterada?:110}. {Detallar en caso afirmativo:111} |